前列腺癌(Pca)是欧美国家常见的恶性肿瘤。在美国,前列腺癌的发病率居男性恶性肿瘤的第一位,死亡率居第二位。2008年最新预计美国将有186,320人患前列腺癌,占美国男性新发恶性肿瘤病人的25%,28,660人死于前列腺癌,占男性恶性肿瘤死亡人数的10%。在我国,前列腺癌的发病率居世界较低水平。但近年来随着社会老龄化和饮食结构、生活习惯等的改变,前列腺癌发病率及死亡率呈明显上升趋势。早期前列腺癌与前列腺增生症状相似,易被漏诊,延误诊治,所以临床上发现的多已属晚期前列腺癌。目前认为Pca诊断年龄为50岁以上,属于老年人的疾病,因此老年男性要警惕前列腺癌。前列腺癌常伴有前列腺良性增生,早期常无临床症状,随着疾病进展临床上可表现为前列腺增生引起的梗阻症状如尿频、尿线变细,排尿不尽,有的出现排尿困难,少数出现血尿,因此前列腺癌如不作进一步检查,易当作前列腺增生处理。当Pca晚期时可表现有腰痛、骨痛、排便困难,病理性骨折、截瘫,局部肿瘤侵及射精管出现血精;侵润盆底神经丛可出现阳萎。前列腺癌初步诊断主要靠肛门指诊检查、血前列腺特异性抗原(PSA)检测和经直肠超声检查。前列腺疾病患者,肛门指诊检查是必不可少的首要检查。检查时若前列腺质硬或扪及质硬结节者当应疑有Pca可能;PSA是由前列腺上皮分泌的一种丝氨酸蛋白水解酶,目前PSA是Pca最重要的肿瘤标记物,正常PSA值为4ng/ml以下,如为4-10ng/ml属可疑前列腺癌,若大于10ng/ml应高度怀疑前列腺癌;Pca经直肠超声表现为前列腺外周带出现低回声灶。在以上怀疑前列腺癌时要进行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检,以早期确诊前列腺癌。前列腺癌是老年男性恶性肿瘤,其治疗方法应根据肿瘤病变范围,有无转移灶;病人的全身情况,有无并发其它系统疾病,患者年龄、预期寿命等综合判断,根据Pca的分期选择合适的治疗方法。对早期Pca,若年龄较轻、全身情况较好,预期寿命大于10年,前列腺根治术是其最好的治疗方法,15年生存率可达86%—93%。如患者年龄较大、全身状况难以耐受根治性手术或局部浸润进展,放射治疗是较好的治疗选择;对晚期或转移性前列腺癌内分泌治疗是其有效的治疗手段;对于激素难治性Pca则要采用化疗。(1)手术治疗:前列腺癌根治性手术手是唯一有可能根治Pca的治疗方法,目前多采用经耻骨后途径。对于年纪较轻,体质好的早期Pca患者应争取手术治疗,可望使局部病灶控制,改善病人生活质量。根治性前列性切除主要并发症有阳痿及尿失禁,目前采用保留神经法及改进膜部尿道和膀胱颈部吻合技术,可使大多数患者取得较好结果,保存性功能。对于Pca引起膀胱出口梗阻者采用经尿道前列腺切除术,可使排尿通畅,预防尿毒症发生。另外睾丸切除术,可使血中睾酮浓度明显下降到极低水平,对雄激素依赖的癌细胞凋亡,因此去势手术可使Pca的病变及症状明显缓解。(2)放射治疗:对于Pca有局部侵润者采用放射治疗,可使肿瘤细胞受到杀伤、生长抑制、肿瘤体积缩小,有的甚至达到满意疗效。其缺点是大剂量放疗后可产生放射性膀胱炎,出现严重尿路症状、血尿及放射性直肠炎,致出血和溃疡,是病人由于痛苦难以耐受而中断治疗。(3)内分泌治疗:由于Pca大约80%是雄激素依赖的,通过内分泌治疗阻断雄激素可使症状缓解,但由于前列腺癌病灶内存在很少激素不依赖的细胞,这些细胞内分泌治疗对其无效,因此不能治愈Pca。内分泌治疗除外科去势行双侧睾丸摘除术外,常用治疗药物有:①雌激素类如己烯雌酚,能有效抑制细胞生长,但对心血管有严重副作用,如剂量每日小于3mg时,对心血管副作用较小。②LHRH类似物:如抑那通,能使垂体分泌LH减少,使睾酮分泌减少最终使睾酮达到去势水平,故亦称“药物去势”。③非类固醇抗雄激素类药:如氟他胺和康士德,它们能阻止双氢睾酮与雄激素受体结合,雄激素阻断后临床症状改善。(4)化学治疗:PCa患者的化疗一般适合于内分泌治疗不敏感者的治疗,但通过化疗可改善患者主观和客观指标,延长病人的生存时间。总之,当前PCa临床收治病例,多数已为晚期,因此早期诊断是个急迫问题,开展PCa宣教,对于特定人群进行筛查是早期诊治,提高治愈率的有效措施。目前我科已开展前列腺癌早期筛查,与超声科联合开展经直肠前列腺穿刺活检术,正在开展前列腺癌根治术、放射治疗、内分泌治疗和化疗相结合的前列腺癌综合治疗,使前列腺癌患者从中受益。
腹膜后腹膜后纤维化(retroperitonealfibrosis,RPF)是膜后组织慢性非特异性炎症为病理特征的一类组织病,起病隐匿,多因不明原因的肾积水而被发现,并常导致肾衰竭等严重并发症,由法国泌尿外科医生Albrran在1905年首先报道并使用了腹膜后纤维化这一概念。1症状:腰痛,恶心、呕吐,肾积水;伴随症状:高血压,血尿,下肢肿胀,下肢静脉曲张2化验:ESR、CRP常被用作评价疾病活动和疗效的指标。3影像学检查是发现和诊断RPF的重要手段。(1)IVU和B超:发现肾积水、初步排除结石与泌尿系肿瘤方面作用显著,但诊断RPF的特异度与灵敏度欠佳。(2)CT和MRI是诊断原发性RPF最可靠的方法。RPF在CT上表现为位于脊柱旁、界限清晰但形态不规则的软组织肿块,密度同周围肌肉,肿块的中央通常位于腹主动脉分叉处,并向周围延伸,向前可延伸包绕十二指肠、胰腺、脾脏等,向下可至骶骨;软组织肿块的强化情况和病变的炎症阶段相关.炎症的急性期会有较高的强化,为20—60HU,炎症后期则轻度强化或者不强化;在区别良恶性方面,CT也可以提供一些有用的信息,恶性RPF体积更大,常包绕单侧输尿管,同时可将腹主动脉及下腔静脉向前推离脊柱。MRI具有较好的软组织分辨力,对本病的诊断也具有一定的优势。RPF良恶性鉴别应结合患者的病史、实验室检查、影像学表现及病理活检。4治疗RPF致肾积水的治疗原则:首先判断有无肾功能明显受损,若有则立即通过经皮穿刺肾造瘘术或输尿管插管减压,随后应明确有无继发性原因或伴发某些自身免疫性疾病,若有则行针对性的治疗。然后再决定是通过药物还是手术来进一步解决梗阻问题。继发性RPF多针对原发病采取不同的治疗方法原发性RPF的治疗存在很多争议。药物治疗最主要使用皮质醇激素,较多学者建议将外科处理与药物结合起来治疗原发性RPF暂时性留置输尿管支架管或肾造瘘管+药物治疗是现在较为流行的方法。腹腔镜及机器人行松解手术治疗RPF已被应用于临床,对于RPF早期或活动期,梗阻更有可能因为腹膜后肿物水肿、充血压迫周围脏器导致,这时通过输尿管插管暂时解除梗阻,同时使用药物控制炎症、减轻水肿可能是主要的治疗方法,而在RPF晚期或慢性期,腹膜后病变组织已经纤维化,药物治疗无法逆转,此时输尿管松解腹腔间置术或长期输尿管置管应作为主要的治疗手段。
肾盂输尿管连接部梗阻(UJPO)是泌尿外科常见的上尿路梗阻性疾病,已往治疗多采用开放离断性肾盂成形术(Andson—Hynes术)。近年随着腹腔镜技术的发展和成熟,人们越来越多的开始采用腹腔镜下治疗UJPO。我院于2008年8月~2012年6月行经腹腹腔镜下离断性肾盂成形术治疗UPJ0患者28例,现报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组28例,男13例,女15例;年龄18~45岁,平均28岁。左侧15例,右侧13例。9例在体检时发现肾积水,19例有患侧腰部持续性或间歇性胀痛史,2例肾积水并感染,所有患者排除并发肾结石。B超检查28例均有不同程度肾积水,其中重度积水5例,中度积水18例,轻度积水5例。所有患者术前均行B超、IVU、CTU或MRU检查明确诊断。1.2手术方法气管插管全麻,置入双腔导尿管。健侧卧位,患侧抬高60度,采用经腹腔径路,Veress针穿刺建立气腹,脐旁2cm置入10mmmTrocar,置入腹腔镜,直视下在左(或右)锁骨中线肋缘下、脐与髂前上棘中点处放置5mm、和12mmTrocar。沿Told线打开侧腹膜,结肠融合筋膜,在肾前融合筋膜层内推结肠,打开肾周筋膜和脂肪囊,显露肾下极,肾盂、输尿管上端,充分游离扩张的肾盂及UPJ,必要时游离肾背侧下极,仔细观察引起肾积水的原因,对需做离断式肾盂成型术者,剪开肾盂,吸尽尿液,减少腹腔污染,暂不离断肾盂输尿管连接处,留置肾下极舌形瓣,纵行剪开输尿管外侧l.2cm。4-0可吸收线在肾盂瓣下角和输尿管剪开处最低位外翻缝合一针,去除狭窄部,间断缝合后壁;在腋前线肋缘下穿刺置入自制2.5mmtrocar用于置入双J管,预置导丝的F7双J管再经吻合口放入输尿管,拔出导丝;双J管下端达膀胱,上端至肾盂;距肾实质1.5cm剪去扩张肾盂,连续吻合肾盂输尿管前壁和上方肾盂切口,肾周放置引流管。术后1-2个月经膀胱镜取出双J管。术后半年、1年、2年、3年复查B超、IVU或MRU。2结果28例患者均行经腹入路腹腔镜下离断性肾盂成形术,无中转开放,手术时间85~160min,平均125min;术中出血量20~50ml,平均30ml;术后3-5天拔出引流管,术后住院时间6~9天,平均7.2天。术后均无腹腔感染、无肠粘连、无尿瘘等严重并发症发生。随访6~36个月,平均18个月,腰痛症状消失。B超、IVU或MRU复查23例缓解,5例肾积水减轻。3讨论传统的开放离断性肾盂成形术,即AndersonHynes术一直是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的金标准[1],因疗效可靠被广泛推广应用。1993年Schuessler[2]首先报告5例腹腔镜下肾盂输尿管成形术后,之后这一微创手术得到了快速发展和普及。在美国,1998年全国肾盂输尿管连接部梗阻患者中仅有15.3%接受了腹腔镜下肾盂成形术,而到2009年这一比例增加到55.3%[3]。在国内,腹腔镜下肾盂成形术自九十年代末开始应用于临床,因手术微创美观,术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、临床疗效可靠受到推崇。目前腹腔镜下肾盂成形术正在成为新的治疗肾盂输尿管连接部狭窄的金标准。但腹腔镜下肾盂输尿管重建需要裁剪肾盂、输尿管,缝合重建肾盂输尿管连续性、放置双J管,等操作技术较传统开放手术困难,手术时间长,技术要求较高,一定程度上限制了其推广应用[4]。近年来,随着腹腔镜培训的系统化和规范化,腹腔镜设备的不断完善,腹腔镜下肾盂成形术越来越普及。在我国,采用后腹腔入路进行肾盂成形术的较多,可能跟以下优势有关:①后腹腔途径对腹腔脏器干扰少,不易损伤腹腔内脏器,术后恢复快;②CO2吸收少,高碳酸血症并发症少;③术后即使出现吻合口漏尿也不会进入腹腔,而经腹腔途经如果吻合口漏尿则可能出现化学性腹膜炎,干扰肠道功能。但经腹腔入路腹腔镜手术在国外更为广泛应用,其历史更长,技术更为成熟。Papalia[5]等认为经腹腔入路腹腔镜手术视野开阔,暴露充分,解剖标志明确,操作空间大,缝合简单易于操作,可缩短手术时间,减少术中出血和并发症的发生。综合比较,我们认为经腹腔入路更适合初学者。因此我们采用经腹腔入路行腹腔镜下肾盂成形术,本组28例患者均经腹腔途径,全部手术均获成功。术后均无腹腔感染、无肠粘连、无尿瘘发生。对于腹腔镜下离断式肾盂成形术,根据笔者经验并结合文献学习,我们认为:①对于肾迷走血管压迫造成的UPJO,先观察其供血范围。如供血范围很小,可通过离断血管、粘连松解观察UPJ0能否解除,如不能解除,应行离断式肾盂成形;②当肾盂输尿管连接部发育异常、狭窄,蠕动波不能正常通过,应行离断式肾盂成形术。③手术时应充分暴露肾盂,避免损伤肾后段动脉,造成部分肾功能丧失;避免过度游离近端输尿管,引起缺血,造成术后再狭窄。④避免肾盂输尿管吻合时发生扭曲,裁剪肾盂时先保留肾盂下方使肾盂输尿管不完全离断,然后劈开输尿管狭窄段至其下1.0~2cm,肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角缝合固定后再离断肾盂,去除梗阻段,可避免吻合口扭曲[6]。在重建肾盂输尿管连续性时,我们采用间断加连续吻合的改良方法重建肾孟输尿管连接部,结果显示手术时间明显缩短,术后无吻合口漏和狭窄发生。我们在吻合肾盂输尿管连接部时,先缝合肾盂舌形瓣最低点与剪开输尿管最低点,然后在对称部位缝合一针,防止造成吻合口狭窄和扭曲,间断缝合后壁,放入双J管,再连续吻合前壁,采用间断加连续吻合重建肾盂输尿管吻合的方法,加快缝合速度,缩短了手术时间,而且由于肾盂裁剪,外形恢复更为满意。除了以上优势外,腹腔镜下操作还有以下优势[7][8]:①分离肾下极和扩张的肾盂时,因腹腔镜的放大作用,能精确地观察肾脏迷走血管的供血范围,有助于判断是否保留肾迷走血管;②腹腔镜的放大作用有利于精细缝合,准确对位,减少术后吻合口尿瘘和再狭窄;③手术创伤小,术后恢复快,腹壁美观;④镜下手术比开放手术更能保护机体的免疫机制,减少术后感染引起的肾孟输尿管吻合口再狭窄。在放置双J管时,我们采用自制的2.5mmTrocar作为引导,先将末端放置吻合口远端,,然后顺其放入已内置斑马导丝的F7双J管,自尿管灌注亚甲蓝,吻合口见返流蓝色液体后证实到位,再用双钳交替法将上端放入肾盂,此法与Chen等的革新技术类似[9],具有速度快、操作简单、减少吻合口撕裂的优势。在放置双J管技巧上,国外有报道先将肾盂固定至腹壁上,然后放置或术前逆行预置双J管,均有其优点[10][11]。本组28例均经腹腔途径完成,相对后腹腔径路可获得较大的手术空间和视野,易辨认各相关脏器的解剖关系,结果并未增加损伤腹腔脏器的机会,而且有利于腹腔镜下双J管的放置,节省手术时间。总之,UPJO是肾积水的常见原因之一,开放离断性肾盂成形术因适应证广、远期效果好仍是治疗UPJO的金标准,但因手术损伤较大使越来越多的泌尿外科医生和患者选择更加微创的腹腔镜下治疗。随着腹腔镜技术的不断完善,腔镜下离断性肾盂成形术已成为趋势,成为新的标准术式。经腹入路离断性肾盂成形术操作相对简单,疗效确切。相信随着腹腔镜技术的进一步发展和完善,腹腔镜下离断性肾盂成形术有广泛的临床应用前景。参考文献[1]EdenCG.Minimallyinvasivetreatmentofureteropelvicjunctionobstruction:acriticalanalysisofresults[J].EurUrol,2007,52(4):983-989.[2]Sehuesslerww,GruneMT,TecuanhueyZV,eta1.Laparoscopicdismemberedpyeloplasty[J].JUrol,1993,150(6):1795-1799.[3]SukumarS,SunM,KarakiewiczPI,etal.Nationaltrendsanddisparitiesintheuseofminimallyinvasiveadultpyeloplasty[J].JUrol,2012,188(3):913-918.[4]毕允力,阮双岁,肖现民,等.腹腔镜手术在小儿泌尿外科的应用[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(4):277-279.[5]PapaliaR,SimoneG,LeonardoC,etal.Laparoscopictransperitonealrightadrenalectomyforlargetumors[J].UrolInt,2008,81(4):437-40.[6]皇甫雪军,赵耀瑞,牛远杰,等.后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻(附20例报告)[J],临床泌尿外科杂志,2011,26(1):22-23.[7]StormDW,ModiA,JayanthiVR.Laparoscopicipsilateralureteroureterostomyinthemanagementofureteralectopiaininfantsandchildren[J].JPediatrUrol,2011,7(5):529-533.[8]MitreAI,BritoAH,SrougiM.Laparoseopicdismemberedpyeloplastyin47cases[J].Clinics(SaoPaulo),2008,63(5):631-636.[9]CHENWen-zheng,GUOFei,LIYun,etal.Anovelsetofsurgicalinstrumentsfacilitatetheprocedureoflaparoscopicpyeloplasty[J].ChineseMedicalJournal,2012,125(21),:3791-3794.[10]MandhaniA,GoelS,BhandariM.Isantegradestentingsuperiortoretrogradestentinginlaparoscopicpyeloplasty[J]?JUrol,2004,171(4):1440-1442.[11]AgrawalS,KumarP,PatilKP.Laparoscopicpyeloplasty,sutureslings[J].BJUInt,2009,104(4):566-570.
一、膀胱输尿管返流支架管置入后膀胱输尿管抗返流机制被解除,长期留置可致输尿管末端被动扩张。在膀胱输尿管压力差的作用下,膀胱内尿液可沿支架管返流到上尿路。引起腰腹部疼痛不适、肾盂肾炎,远期可致肾功能受损。增加排尿次数并及时排空膀胱,要缓慢地增加膀胱压,避免用力咳嗽和排便以及腹压排尿等造成膀胱压突然升高的动作。术后常规留置导尿3~5天,以降低膀胱内压。二、输尿管支架管综合征输尿管支架管综合征又称为输尿管支架管相关症状,包括尿频、尿急、排尿困难、血尿、耻骨上疼痛和腰痛,其发生率达80%以上。α受体阻滞剂坦索罗辛证实可以显著改善下尿路症状并提高生活质量。当患者出现了通过保守治疗效果不满意的输尿管支架管综合征时,则需要及时拔除支架管。三、感染感染是常见的并发症,支架管留置20d~30d、30d~90d和>90d,感染发生率分别为7.1%、23.6%和47.1%。喹诺酮类和氨基糖苷类药物可以被生物膜吸收,对感染可以起到一定的预防和控制作用。根本的解决办法是缩短支架管的留置时间,尽可能早地拔除支架管或适时更换支架管。四、管周结石垢结垢和细菌感染二者互为因果相互促进。其中留置时间最重要,<6w、6w~12w和>12w的结垢率分别为9.2%、47.5%和76.3%。五、移位移位分为上移和下移,总发生率为1.7%~9.5%,上移的发生率为2%。六、梗阻缓解不全或再梗阻对于腔外肿瘤压迫性梗阻,如腹膜后肿瘤及盆腔肿瘤,首次插管的成功为72%~92%,远期引流失败率可达16%~53%。失败的主要原因可能是支架管周围被严重包裹、侧孔被输尿管粘膜填塞以及管腔内被坏死组织和血块堵塞七、输尿管受侵蚀及瘘管形成最严重的并发症是输尿管及其周围组织受到支架管的侵蚀形成溃疡、穿孔及瘘管。放射性治疗可以使输尿管局部缺血,促进侵蚀。搏动的动脉血管壁、动脉补片和假性动脉瘤靠近长期留置支架管的输尿管,是形成输尿管动脉瘘的条件。八、支架管断裂九、支架管被遗忘
1 PSA在RP中的监测应用RP后的疗效是以PSA谷值为主要判定标准。PSA谷值是指治疗后PSA达到的最低浓度,不同的治疗方法有不同的谷值标准,RP后的谷值PSA应<0.1 ng/mL或测不出[1]。尽管早期发现前列腺癌的进步和外科技术的提高,仍有25%的患者在接受根治性前列腺切除术后10年内出现PSA 生化复发,之后多数发生远处转移或死亡[2]。可见术后监测PSA意义重大。RP后随访PSA比其他指标如:如物理检查、影像学检查等更敏感,在临床发现复发病灶前3~5年就可以出现血PSA指标改变。RP后若PSA≥0.1ng/m1则提示肿瘤复发,对于生化复发后治疗的时机、方法仍存在争议,因为当前的诊疗技术在生化复发时还不能明确是否有远处转移,而这种确认对于后续治疗又是必需的。对于无远处转移的复发患者可以继续治疗性处理(如补救性放疗);而远处转移者通常只能行内分泌治疗。术后PSA变化的趋势可能有助于判断有无远处转移。Gary[3]等研究了565例根治性前列腺癌切除术后患者的PSA倍增时间(PSADT)和临床肿瘤复发的关系发现,远处转移患者的PSADT<6个月、而局部复发患者的PSADT 往往需要更长时间;术后3个月发现PSA复发,临床肿瘤复发时间明显提前。PSADT>6个月时,84%的患者临床不能发现复发肿瘤;PSADT<6个月时,只有64%的患者临床不能发现复发肿瘤。可见术后PSA变化时间及速度可以提示有无远处转移及临床检出复发肿瘤的可能性大小。关于术前PSA值预测﹡作者单位:300211 天津,天津医科大学第二医院泌尿外科 天津市泌尿外科研究所RP后生化复发的研究中,Lujan Galan M等[4]认为术前PSA≥10ng/ml, 是独立预测PSA复发的因素。在PSA复发的患者中,16.3%发展为远处转移。PSA复发后2年和5年的无远处转移率分别为97.7% 和86.9%,可见术前PSA对预后判断意义很大。对于RP后孤立性PSA复发的处理,Bosset M[5]认为盆腔放疗是可以达到治愈目的,对年轻患者是最好的选择;对预后不良的可联合应用放疗和激素或化疗;对预期寿命短的可单用内分泌治疗或观察。RP后未能达到PSA谷值水平的患者,研究显示多数疾病进展迅速,约32%的患者3年内发生远处转移,可见早期发现进展快速的患者,及早采取补救治疗对延长生存期是很重要的。已证明PSA动力学,如PSADT、PSA速度在评估术后生化复发者发生局部侵润和转移中有重要价值[6]。美国Johns Hopkins医院泌尿科的Rogers 等[7]最近的研究阐明了接受RP后未能达到谷值患者的疾病进展史。指出PSA斜率加Gleason评分,可帮助确定高风险患者。他们对局灶性前列腺癌行RP,且术后PSA水平≥0.1ng/m1的160例患者的研究结果示:75例患者(47%)术后出现远处转移,从手术到转移的中值时间为5年。3,5和lO年的无远处转移率分别为68%、49%和22%。 RP后3-12个月PSA≥2 ng/m1的以PSA值为Y轴,时间间隔(月)为X轴,计算出PSA斜率。PSA斜率≥0.05的患者出现出现远处转移的时间与<0.05的相比,结果有显著性差别。因此Rogers 指出术后月PSA斜率≥0.05ng/ml对确定高风险患者特别有用; 此外,Gleason评分低于8的患者,术后5年无转移的几率为62%,而评分在8-lO之间的男性的几率为30%。这些发现可能用于明确有较高转移风险的患者,对医生决定是否需要辅助治疗及时间选择有帮助。在局部进展性前列腺癌与术后PSA复发的研究中,Palapattu GS等[8]回顾性分析了RP中淋巴结转移患者的临床结局,3264例局限性前列腺癌患者在约翰霍普金斯医学院行RP及盆腔淋巴结扩大清扫术。术后病理证实存在淋巴结转移并且未行辅助治疗的患者纳入研究。143例淋巴结转移阳性患者平均随访时间6年 ,24例(16.8%)在最后一次随访中仍然无瘤生存。发生PSA进展( >0.2 ng/m1)的平均时间是2年,最晚的2例患者发生在术后l1年。 无PSA进展的5年生存率和7年生存率分别是26.5% 和10.9% 。通过分析各种临床和组织病理学因素与PSA进展的联系,发现淋巴结阳性和高Gleason评分(8~lO分)是预测PSA进展的独立危险因素,精囊受侵和手术切缘阳性在预测PSA进展中有一定的重要性。Simon MA[9]也证实切缘阳性与PSA复发明显相关。可见RP后,淋巴结阳性,高Gleason评分,切缘阳性者更应注意监测PSA变化。Molitierno J等[10]在对 RP失败的患者研究中,分析结果示平均PSADT9.7个月,PSADT与淋巴结受累和Gleason分级有关,平均生化复发时间为6.7个月,与Gleason分级和临床分期有关。而术后PSADT与生化复发时间无明显相关,这提示早期生化复发不一定是肿瘤侵润,侵润性复发可发生于术后任何时期,这些信息有助于治疗复发性疾病,并能更好地界定发展为临床复发的高风险患者,并在术后引起警惕性注意。2 PSA在前列腺癌放疗中的监测RT后的PSA谷值应<1 ng/mL[11]。RT后PSA可以短暂升高,但这一现象目前缺乏完整描述,包括其发生率、开始反弹时间、出现反弹与生化治疗失败的关系等都因对PSA反弹的定义不同而变化,术后PSA反弹并不意味着肿瘤生化进展。Rosser等[12]将RT后PSA反弹定义为PSA至少升高0.5ng/ml,但随后能下降到反弹前水平以下。RT后PSA升高认为与RT引起的放射性前列腺炎或亚致死剂量的照射使肿瘤细胞在治疗后数月或数年才死亡、在逐渐死亡时释放细胞内PSA而使血清PSA升高有关。若RT后5年仍有PSA升高,不能认为是PSA反弹。按这一标准,随访964例仅接受体外RT患者至少5年,发现RT后PSA反弹发生率为12%,且绝大多数(79.8%)的PSA反弹发生在RT后2年内,PSA反弹患者发生肿瘤进展要少于未发生PSA反弹患者,前者为26% 、后者为33%。若PSA反弹理解为濒临死亡肿瘤细胞逐渐释放PSA所致,似乎PSA反弹应看作是对RT反应良好的表现,提示预后良好。但当RT后PSADT <3个月,预后不良,D'Amico AV建议早期行雄激素阻断治疗,这样可以推迟骨转移的发生[13]。Niblock P等[14]还前瞻性研究了接受RT前先行新辅助雄激素剥夺治疗3-12个月的182名前列腺癌患者,期间至少监测3次PSA水平,结果发现150名患者PSA无升高,32名患者观察期间出现PSA升高,接受放疗后无升高组平均观察62.5个月,升高组观察53个月,结果显示PSA升高组放疗后PSA复发时间缩短,提示内分泌治疗反应不良的在RT后PSA易复发,预后不良。RT作为RP后局部复发的补救性治疗时,RT后PSA值不应升高。目前认为RP后,局部复发灶在一次足量、有效的RT后,应没有足够腺体来释放PSA而使血清PSA值升高。因此若补救性RT后PSA升高,可能提示PSA为盆腔外来源,但是也不能完全排除局部复发的可能性,约有20%的患者在补救性RT生化复发时证实有局部复发灶,对这部分患者继续RT是有效的。既然补救性RT后PSA升高提示远处转移的风险较大,理论上应该早期内分泌治疗,临床也证实联合内分泌与RT要优于单独使用RT,但仍需进一步研究证实[15]。Patel R等[16]对 RP生化复发后行补救性RT的研究表明,RT前PSA速度(PSAV)在预测RT反应性上意义显著,PSAV<0.035 ng/mL/moRT后平均无复发生存期为28个月,而PSAV>0.035 ng/mL/mo的平均无复发生存期为16个月。可见PSAV可准确预测RP生化复发后补救性放疗的反应性。Ward JF等[17]研究认为接受补救性RT后3年内大部分患者PSA下降。RT前PSADT≤12个月的患者与PSADT>12个月的患者相比,对补救性RT的生化疗效要差一些,但大部分患者都能从这项辅助治疗中长期受益。可见PSADT也是是前列腺癌补救性放疗后生化和临床复发的独立预测因子3 PSA在内分泌治疗中的监测在内分泌治疗中,PSA谷值界定为应≤0.2ng/ml或测不出,确定PSA谷值对疗效监测、评价预后和早期发现雄激素非依赖性变化有重要意义。前列腺癌内分泌治疗后易发展为雄激素非依赖性前列腺癌(AIP), 其中PSA升高是进展为AIP的首要客观信号。PSA仍是观察治疗反应和疾病进展的有用的标志物,研究证实内分泌治疗后PSA复发要早于临床进展6-12个月[18]。Benaim EA等[19]回顾性调查了153例进展期或转移性前列腺癌接受雄激素阻断治疗的患者,平均PSA反应期为24个月,初始Gleason评分和雄激素阻断治疗后患者PSA谷值水平是预测进展为激素非依赖性前列腺癌最重要的指标。对于雄激素阻断治疗后PSA≤0.2ng/ml或测不出的患者,治疗24个月后对抗雄激素治疗仍有反应的是PSA>0.2ng/ml组的15倍;Gleason评分每增加一分在治疗24个月时转变为激素非依赖性前列腺癌的几率增加5倍。关于内分泌治疗后PSA降至谷值的时间与疾病发生进展的时间的关系,有研究者认为PSA达谷值时间短,出现进展的时间会推迟,也有研究者认为二者无明显相关,甚至有相反结论,而多因素分析显示,PSA达谷值时间不能独立预测AIP发生时间。这对于在临床医生中普遍认为快速、明显的PSA下降与好的治疗反应、结果有关的观点有点矛盾[ 19]。而在内分泌治疗后未达到PSA谷值水平的对内分泌治疗有反应时间短,提示高分级肿瘤可能由雄激素非依赖性细胞组成或包含这些细胞的克隆,而这些细胞在雄激素剥夺环境中能产生PSA。对于主要内分泌治疗后PSA进展的前列腺癌,多数对二线激素治疗仍敏感、有效。二线激素治疗可使60-80%的患者PSA下降>50%,根据治疗方式的不同可维持7-17个月。二线激素治疗后PSA也进展的应考虑为激素难治性前列腺癌,应当采用系统化疗。可使用紫杉萜延长寿命,二磷酸盐类减轻症状,减少骨相关事件的发生[20]。4 结语PSA是前列腺癌诊断和判断预后的最有价值的瘤标,目前对PSA的研究多集中在前列腺癌的诊断上,而对前列腺癌治疗过程中的监测应用研究相对较少,尤其是在RP、RT及内分泌治疗中的PSA变化缺乏详细的描述。近年来的研究表明PSA谷值的界定,PSA动力学,如PSADT、PSA斜率等在前列腺癌治疗中的预后判断有重要价值,但尚缺乏系统、统一的认识。在监测疗效上应更加精练地利用PSA资料,进一步研究要更有效地解释PSA资料,不仅可以鉴别肿瘤复发,而且可以从惰性肿瘤中区分出侵袭性,致命性肿瘤。可以预言PSA在将来仍是监测前列腺癌治疗效果最有用的指标。
晚期前列腺癌一般指的就是IV期T4(肿瘤侵犯膀胱或直肠为T4)肿瘤或已发生区域淋巴结转移或远处转移者属于Ⅳ期。1激素依赖晚期前列腺癌的治疗1.1内分泌治疗:内分泌治疗的方法包括:去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗。1.1.1去势(1)手术去势:采用睾丸切除手术去势治疗晚期前列腺癌术后肿瘤迅速缩小,80%的骨转移患者疼痛减轻,尿道梗阻症状得到改善。(2)药物去势:LHRH—a是人工合成的黄体生成素释放激素类似物.注射LHRH—a后,初期血浆内睾酮水平逐渐升高,1周时达到高峰(睾酮一过性升高),然后逐渐下降,至3—4周时达到去势水平旧。(3)雌激素:乙烯雌酚是最常用的雌激素。每天口服乙烯雌酚1mg或3mg,低剂量华法林或阿司匹林(75~100mg/a)预防,可减少对心血管不良反应。1.1.2最大限度雄激素阻断(MAB):抗雄激素药物主要分为两大类:一类是类固醇类药物,其代表为醋酸甲地孕酮;另一类是非类固醇药物,主要有比卡鲁胺和氟他胺.1.1.3间歇内分泌治疗(intermittenthormonaltherapy,IHT)IHT的治疗模式多采用MAB方法,国内推荐停药标准为前列腺特导异性抗原(prostatespecificantigen,PSA)≤0.2ng/mL后,持续3—6个月;目前国内推荐当PSA>4ng/mL后开始新一轮治疗。1.2放射治疗放射治疗对前列腺癌细胞具有破坏杀伤作用,可应用于治疗晚期前列腺癌,达到缩小肿瘤体积、缓解症状的疗效。包括普通外放射治疗和三维适形放疗,粒子植入。1.3化疗:目前常有的化疗方案有:多西他赛联合泼尼松、米托葸醌联合泼尼松等。2.激素非依赖前列腺癌的治疗激素非依赖前列腺癌指的是经内分泌治疗后病变复发、进展的前列腺癌,包括雄激素非依赖性前列腺癌(androgen—independentprostatecancel,AIPC)和激素难治性前列腺癌(hormone—refractoryprostatecancel,HRPC)。对二线内分泌治疗仍有效,称为雄激素非依赖性前列腺癌(AIPC),对二线内分泌治疗无效或二线内分泌治疗过程中病变仍继续发展的则称为激素难治性前列腺癌(HRPC)。2.1二线内分泌治疗:包括加用抗雄激素药物,改用雌激素、肾上腺受体阻滞剂酮康唑以及抗雄激素撤退治疗等。2.2全身化疗对于HRPC目前有以下化疗:(1)以米托葸醌为基础的化疗方案:米托葸醌12mg/m2,每3周1次,静脉用药,同时联合强的松治疗(2)以多烯紫杉醇为基础的化疗方案:多西他赛75mg/m2,每3周1次,静脉用药,加用强的松5mg,27欠/d,口服,共10个周期。可提高患者生存期死亡风险降低24%,能显著提高PSA反应率,显著提高疼痛缓解率。2.3姑息性治疗:主要是缓解骨痛、预防和降低骨相关事件的发生,提高患者生活质量,2.3.1双磷酸盐:唑来磷酸是第三代双磷酸盐,具有持续缓解骨痛,降低骨相关事件的发生率,延缓骨并发症的发生。2.3.2放射治疗放射治疗可改善局部骨痛。放射性核素对前列腺癌广泛骨转移疼痛有一定的治疗效果。89Sr具有亲骨性,在骨转移灶的聚集量为正常骨的2—25倍,能有效杀死周围的肿瘤细胞,对晚期前列腺癌骨转移患者,在疼痛减轻、减少止痛药应用和改善生活质量有较好疗效。最常见的副反应为骨髓抑制。2.3.3镇痛药物治2.4靶向治疗3并发症治疗:尿路梗阻是最常见的并发症,TURP.
常染色体显性遗传多囊肾(成人型)60岁时,50%患者发展为肾衰,占晚期肾病的10%,肾外表现颅内动脉瘤,肝囊肿,卵巢囊肿,心脏瓣膜病,ADPKD中ICA发病率约为10%,是正常人群的4倍,ADPKD的病理特征表现为双侧肾脏皮质、髓质多个液性囊肿的形成和增大,不断增大的囊肿可以压迫正常肾实质而产生一系列的临床症状,如腰痛,血尿,高血压等,最终导致肾功能衰竭,大多数患者肾功能40-60岁之前可一直维持正常评估病情严重性,监测病情进展指标:肾小球滤过率,肌酐浓度,但其作为检测指标并不敏感,囊肿增大所致的肾脏体积增大是ADPKD的一个显著标志,测量肾脏体积指标可早期监测病情,包括肾脏体积,囊肿体积,肾实质体积,彩超,CT,磁共振,成年ADPKD患者的双侧肾脏总体积通常大于1000ml,而正常成年女性为308ml,男性为404ml,双侧肾脏体积大于1500ml,多伴有GRF下降外科治疗ADPKD早中期患者,40岁左右,对于晚期患者手术已无意义,反而加重病情。内科治疗,免疫抑制剂西罗莫司(雷帕霉素)肾毒性小,长期应用可使囊肿增长变缓,肾实质增多
1体外冲击波碎石前准备一般需行体外冲击波碎石病人多为急性发作期病人,有明显的症状,尿常规检查红细胞增多,X线检查腹部平片显示结石。此时应配合医生先行解痉止痛,消炎药物治疗,待病人症状缓解后,再行体外冲击波碎石治疗。碎石前应先行静脉肾盂造影检查,以确定结石的位置,大小,护士要先做好患者的心理护理,让其了解该项检查、治疗的目的、基本过程及意义,解除其顾虑,以便很好地配合医生顺利完成整个检查及治疗。2体外冲击波碎石中的配合碎石的配合分为两个阶段。其一为静脉肾盂造影的配合。在造影前一定要做好肠道准备:一般可以用番泻叶15g茶饮,或服其他缓泻剂;同时要为病人做碘过敏试验,判断为阴性后,方可静脉推注60%泛影葡胺,此时病人应安置在治疗床上。推药过程中,护士应密切观察患者及生命体征的变化,并询问患者的主观感受,以防出现大剂量推药是的过敏反应,推注药物后在X线透视下观察肾脏、输尿管、膀胱的显影情况,择时行X线摄片,以确定结石的部位、大小及数量。其二为碎石中的配合。碎石时冲击电压以病人略感疼痛为宜,时间大约在30~40分钟之间。期间护士应在距患者较近,易观察病情的位置,随时观察生命体征、面色等。询问病人主观感受,给予及时处理,取得其较好的配合,以顺利完成其治疗过程。3体外冲击波碎石后护理体外冲击波碎石治疗后,病人多可出现血尿、疼痛等症状,护士要注意术后病人生命体征的改变。嘱病人卧床休息,遵医嘱给予解痉、止痛、消炎等药物治疗,嘱其多饮水,增加尿量,达到冲洗尿道,预防感染,促进排石的目的;同时嘱病人将尿液排入特定容器内,以便观察了解结石排出情况。并指导病人定期复查,观察疗效。
随着生活节奏不断加快,良性前列腺增生患者日渐增多,据资料显示,良性前列腺增生患者有呈年轻化发展趋势。前列腺由腺体及肌肉组成,这些组织会随年龄生长。它们的过分增值就会造成良性前列腺增生。由于前列腺组织的增加,造成列尿道的挤压,因而引起排尿的困难,很多老年人得了前列腺增生后会造成心理压力,以为前列腺增生就是癌,其实良性前列腺增生并非癌症,也不会转化成癌症;这些前列腺腺体的良性生长缓慢且不会扩散到身体其它部分。然而,这两种疾病可能同时并存。一般相信,良性前列腺增生是一种称为双氢睾酮的男性激素的活动造成。据国外统计,40岁以上的男性约有半数罹患良性前列腺增生,80岁以上患者可达80%,在我们国家发病率也逐年的增加,成为我国泌尿外科常见疾病之一。据临床证明,50岁以上男性约有60%以上,用指诊可触及前列腺增大。良性前列腺增生会引致排尿困难。除此之外,它更会干扰患者的日常生活,如:外出前必须减少水分摄取;睡前需减少水分摄取;晚上睡眠不足;限制进出缺乏公厕的公众场所;限制了户外活动的参与等,给老年人的生活带来很大的不便。如果老年人出现了下面的症状就要警惕前列腺增生了:尿频,排尿次数增加;夜尿频繁;不能忍尿——尿急;排尿不完全的感觉;开始排尿时延迟;排尿间断;尿失禁;尿痛等。如果专科医生确诊为前列腺增生后,就需要进行正规的治疗了,治疗方法比较多,包括药物治疗;经尿道电切;经尿道激光剜除;经尿道射频消融;微波治疗等。但最常用的还是药物治疗以及经尿道的电切。目前大部分的前列腺增生可以通过药物控制,而且随着药物的不断改进,现在大部分的患者可以通过口服药物治疗获得满意的效果。治疗前列腺增生效果确切的药物主要有两类:1、a1受体阻滞剂:包括酚苄明(竹林胺),如哌唑嗪,桑塔,高特灵,哈乐等,不良反应主要有口干、鼻塞、头晕、乏力及直立性低血压,停药后即可消失。2、缩小前列腺体积的药:保列治(普罗斯卡),为5a~还原酶抑制剂,舍尼通(普适泰),为裸麦花粉提取物,可抑制双氢睾酮与其受体的结合,伯泌松,可缩小前列腺体积,可抗炎抗水肿。如果出现了下面的情况,就必须考虑手术治疗了:出现了急性尿潴留,膀胱内的残余尿大于100ml,并发上尿路的病变,出现顽固性血尿或者反复的泌尿系统感染,以及并发膀胱结石,这时候必须找专科医生咨询。总之,前列腺增生是老年人常见病,一定要提高警惕,发现后及时治疗,提高老年人的生活质量。
前列腺炎是多发于成年男性的良性疾病综合征。至今,大多数慢性前列腺炎的病因仍不清楚,疗效亦不甚满意。现在已经逐渐认识到“前列腺炎”不是一个病:前列腺炎以不同形式或综合征发生,这些综合症有其独立的原因、临床表现和结果。因此必须根据不同的情况作出不同的诊断并进行适当的处理。临床通常将前列腺炎分为急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛等四类。细菌性前列腺炎前列腺按摩液细菌培养为阳性,其致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、类白喉杆菌及厌氧菌。还有一部分患者为革兰氏阳性菌、沙眼衣原体、解脲支原体等病原体感染。非细菌性前列腺炎没有尿路感染史和培养阴性,但在分泌物中有大量的炎性细胞。前列腺痛无炎症体征、前列腺按摩液正常。慢性前列腺炎临床上部分病人可无症状,但大部分病人可有如下一方面或几方面的表现。①排尿方面:有尿频、尿急、痛、排尿困难、夜尿等,有的病人于大小便前后经尿道口滴出稀薄、清亮或乳白色的液体。②疼痛:腰骶部和会阴部酸胀疼痛或耻骨上区不适。④性功能改变:早泄、遗精、性欲减退或阳萎。部分病人有射精疼痛及血精。④神经衰弱:失眠、多梦、头昏、乏力、自信心减弱等。⑤炎症播散至其他组织器官,引起感染,使机体产生过敏反应如关节炎、‘神经炎、虹膜炎等。诊断慢性前列炎除根据病史及肛门指诊检查以外,主要靠如下检查:1、前列腺液检查:前列腺按摩取得前列液镜检,每高倍视野白细胞10个以上或虽少于10个,但有成堆脓球,卵磷脂水体减少一般可作出诊断。2、细菌性检查。其方法是分段尿及前列腺液作细菌培养加计数。方法是消毒尿道口,留初尿10毫升作标本VBl,中段尿10毫升作标本VB2,然后按摩前列腺,取得前列腺液作标本EPS再排尿留10毫升作标本VB3,所有标本均作培养加计数,前列腺感染者EPS和VB3的细菌计数高于VBI和VB2,慢性细菌性前列腺炎不同于其他类型的前列腺炎主要在于,细菌性前列腺炎有反复发作的菌尿且细菌培养有较固定的菌种生长。尔前列腺穿刺活检,除对肉芽肿性前列腺炎外,对诊断意义不大,并属创伤性检查,临床上并不常用。慢性前列腺炎的治疗要根据其类型进行综合治疗,目前较多应用的抗菌素有:硅诺酮类如环丙氟呱酸、泰利必妥、可导必妥、。麦佳乐杏等、磺酮类有SMZ+THP,还有红霉素、罗红枚素、泰力特、强力枚素、利福平、四环素等。由于抗菌素应用时间长,要权衡利弊,注意抗菌素的副作用。注意请教专科临床医生,切勿自己随便到药店买药,长时间服药。综合治疗:要有规律地性生活、健康运动、射精后排尿。消除顾虑,参加适当的体育锻炼、热水坐浴、前列腺按摩理疗、中医中药解痉止痛。神经质的病人进行心理治疗等。花粉提取物如保前列、舍尼通,对改善症状体征有一定帮助,其作用机制尚不清楚。局部药物注射以及应用三腔二囊管进行尿道灌注抗菌素克服了血一前列腺屏障作用,可使抗菌素弥散到整个前列腺,使前列腺内有较高的抗菌素浓度,对一部分病人确实起到治疗作用。射频、微波疗法主要为热效应和热传导可促进前列腺局部的血液微循环起辅助作用。难治愈的顽固性慢性前列腺炎是否采取外科电切或手术治疗还需进一步研究,总而言之应采取谨慎态度。